Хирургическая помощь при критической ишемии нижних конечностей оказывается бесплатно по полису ОМС в Москве. Узнать о возможностях планового лечения в одной из городских больниц Москвы можно, оставив заявку на сайте проекта мсз.рф или позвонив по телефону горячей линии проекта «Москва – столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88.
14 октября 2024
Боль в ногах, возникающая во время ходьбы, может быть свидетельством начала серьезного заболевания, которое в будущем способно привести к потере конечностей. Речь идет о критической ишемии нижних конечностей, в результате которой нарушается питание тканей и развиваются различные некротические состояния. В запущенных случаях заболевание приводит к ампутации ноги, когда спасти конечность уже не представляется возможным. Однако не допустить такого осложнения можно. Как вовремя выявить критическую ишемию нижних конечностей, какие симптомы нельзя игнорировать и как сохранить ногу, рассказал Руслан Геннадьевич Ховалкин, кандидат медицинских наук, врач эндоваскулярный хирург ГКБ № 29 им. Н. Э. Баумана.
Что такое критическая ишемия нижних конечностей и как она развивается?
Критическая ишемия нижних конечностей — немного устаревший термин, его используют скорее по привычке. Сейчас правильней называть такие состояния ишемией, угрожающей потерей конечности. Это многокомпонентное понятие. Оно включает и диабетическую стопу, что, кстати, не всегда связано с ишемией конечности, но также угрожает потерей ноги, и классическую декомпенсированную ишемию конечности, которая развивается на фоне атеросклероза или эмболии и тромбоза.
Сценарий развития критической ишемии, угрожающей потерей конечности, достаточно простой. Сначала появляется боль при ходьбе, потом появляется боль в покое, пациент перестает нормально спать. У него начинает отекать нога, и на фоне отека, который еще больше снижает периферическую микроциркуляцию, заболевание прогрессирует: снижается питание тканей и формируется трофическая язва, чернеют пальцы. Дальше появляется инфекция. Она уже может развиваться по типу влажной гангрены, затрагивая все больше и больше здоровых тканей.
С определенного этапа восстанавливать проходимость сосудов уже не имеет никакого смысла, потому что спасти такую стопу уже нельзя. В 1 случае из 10 точно нужна ампутация.
Бывает и более сложный сценарий развития на фоне сухой гангрены, которая затем становится влажной. Постепенно формируется флегмона стопы, распространяющаяся на голень. Бывает, что пациенты к нам обращаются так поздно, что мы понимаем: не то, что стопу, мы уже всю конечность не сможем спасти.
Какие стадии критической ишемии нижних конечностей можно выделить?
Существует несколько классификаций. Например, российское врачебное сообщество придерживается классификации Фонтейна-Покровского, западное — классификации Резерфорда. Они довольно похожи и обе основаны на разделении процесса на стадию перемежающейся хромоты и стадию, когда появляется боль покоя.
Перемежающаяся хромота — такое состояние пациента, когда он вынужден делать остановку и отдыхать через определенные промежутки во время ходьбы. Например, человек прошел 500 метров, после чего почувствовал боль в ногах, в частности, в икроножных мышцах. И эта боль не дает двигаться дальше — ему нужно остановиться и какое-то время отдохнуть. После чего такой человек может пройти следующие 500 метров. Со временем дистанция будет сокращаться, и такие остановки будут требоваться уже через 400, затем 300, 200, 100 метров…
Боль покоя — это уже следующая стадия, при которой боль возникает не только во время ходьбы, но и в спокойном состоянии, когда человек сидит или лежит. И вот когда появляется такая боль покоя, то речь уже идет о критической ишемии.
Критическая и острая ишемия конечностей — в чем разница?
Это совершенно разные состояния. Критическая ишемия, вызванная хронической артериальной недостаточностью, развивается на фоне постепенного сужения сосудов: бляшка в артерии растет, постепенно суживает просвет сосуда, кровоток уменьшается, а ткани со временем адаптируются к дефициту кровотока. Что, безусловно, не отменяет негативных сценариев развития заболевания.
Острая ишемия конечности часто возникает на фоне какой-то эмболии. Например, у пациента фибрилляция предсердий, тромб «улетает» из ушка левого предсердия и может попадать в любые артерии, в том числе артерии нижних конечностей, резко и одномоментно закупоривая их. Таким образом, ткани не адаптированы к ишемии, а потому боль при острой ишемии выражена гораздо ярче.
При острой ишемии может быть также нарушение движений, бледность кожных покровов, отсутствие пульсации и нарушение чувствительности вплоть до контрактуры конечности.
Острая ишемия — это состояние, не допускающее промедления. Счет идет буквально на часы. 5 часов промедления — и спасти конечность уже не получится…
Иногда острая ишемия возникает на фоне хронической артериальной недостаточности, когда бляшка росла, лопнула и случился тромбоз. Это несколько более мягкий вариант острой ишемии, так как коллатерали (обходные пути кровотока) уже начали развиваться у пациента вследствие основного заболевания. И тогда есть шанс, что эта ишемия компенсируется самостоятельно со временем. Иногда уже через сутки пациент отмечает улучшение состояние, а острая ишемия со временем переходит в хроническую артериальную недостаточность.
Что провоцирует развитие критической и острой ишемии конечностей?
Чаще всего критическая ишемия развивается на фоне вредных привычек, таких как курение, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия). Немалый вклад в развитие атеросклероза периферических сосудов вносит наследственность пациентов. Это основные факторы, которые стимулируют рост бляшек и приводят к развитию критической ишемии.
Острой ишемии чаще способствует наличие у больного фибрилляции предсердий. И для того, чтобы снизить вероятность такого события, мы обычно рекомендуем таким пациентам принимать антикоагулянты.
Сейчас появились новые оральные антикоагулянты, их должны рекомендовать кардиологи. Эти препараты значительно снижают вероятность развития острой ишемии конечностей у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Кто чаще всего сталкивается с критической ишемией конечностей?
В двух случаях из трех наш пациент — это мужчина, курильщик, от 60 до 80 лет, иногда старше. Часто у него различные сопутствующие заболевания: железодефицитная анемия, развивающаяся на фоне приема обезболивающих препаратов, атрофия слизистой желудка, различные геморрагические гастриты, язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца, повышенное давление.
Критическая ишемия не приходит одна. Это мультифокальное заболевание. Поэтому лечение таких пациентов — работа большой команды, куда входят кардиолог, специалист заболевания ран, эндокринолог, сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург.
По каким признакам помимо перемежающейся хромоты и боли можно заподозрить у себя ишемию, угрожающую потерей конечности?
В первую очередь пациент с критической ишемией все-таки жалуется на боли в ногах, которые его беспокоят, мешают спать. Такие пациенты обычно спят со свешенными ногами, то есть почти сидя, потому что в таком положении приток крови к ногам улучшается за счет силы притяжения, и боль немного отступает.
Что касается внешнего вида, то нога у пациента бледная, вены спавшиеся, потому что приток крови значительно снижен.
Трофические нарушения чаще всего возникают сначала на пальцах, где появляются язвы из-за того, что кровотока для питания тканей не хватает даже в покое. То есть поражение артериального русла создает такой сильный дефицит кровотока, что ткани практически не получают питания. И там, где кровообращение снижается критически, возникают язвы.
Основные симптомы критической ишемии нижних конечностей — боль, раны (язвы), может быть нарушение чувствительности, но оно появляется реже.
Правда ли, что пациенты с сахарным диабетом могут не чувствовать боли даже на этапе формирования язв?
Действительно, у пациентов с сахарным диабетом выраженной боли может не быть, так как при этом заболевании поражаются не только сосуды, но и нервы. Возникает состояние, которое называется нейропатией — это нарушение в работе нервной системы и неспособность нервов корректно передавать электрические импульсы в головной мозг. Соответственно, у такого больного не только нарушена сосудистая микроциркуляция и поражены крупные сосуды, но и страдает нервная проводимость. Поэтому пациенты с диабетом могут не чувствовать боли. Для них это просто рана на ноге.
Даже если нет боли, рана на пораженной конечности — это сигнал, что нужно срочно обратиться к врачу. Такие язвы со временем увеличиваются, затем присоединяется инфекция. В конце концов это может привести к потере конечности.
Можно ли обрабатывать раны самостоятельно? Или лучше обратиться к врачу?
Врачу следует показаться в любом случае. При этом на догоспитальном этапе важно также принять меры:
- чтобы рана не прогрессировала, нужно соблюдать гигиену и делать перевязки с подсушивающими средствами;
- для этого можно использовать препараты, содержащие йод.
Все эти меры необходимы на промежуточном этапе, чтобы рана не прогрессировала до того момента, пока пациент не получит нужную помощь по восстановлению нормального кровотока. А затем уже специалист по лечению ран займется профессиональным ведением этой язвы.
Какие методы лечения показаны при ишемии конечностей?
На этапе перемежающейся хромоты применимы консервативные методы лечения. Таким пациентам рекомендована лекарственная терапия, изменение образа жизни, тренировочная ходьба, миостимуляция (имитация тренировочной ходьбы для пациентов, которым ходить нельзя). Это позволяет в той или иной степени скомпенсировать хроническую венозную недостаточность.
Когда у пациента уже критическая ишемия, мы спасаем ногу от ампутации, а когда перемежающаяся хромота, то мы боремся за качество жизни.
При развитии критической ишемии показано оперативное вмешательство, направленное на восстановление кровотока. Это может быть эндоваскулярное вмешательство (через небольшие проколы на коже), открытая операция или гибридная хирургия (сочетание открытых и эндоваскулярных оперативных методов).
А можно ли не допустить развития осложнений и избежать операции?
При артериальной патологии, особенно у пациентов на стадии перемежающейся хромоты, основной рекомендацией является тренировочная ходьба. Нужно просто ходить до момента возникновения боли, потом немного через боль, затем чуть-чуть отдыхать и опять ходить. Заниматься такой ходьбой важно как можно больше. Часто это помогает полностью компенсировать заболевание.
И, конечно, в любом случае огромную роль играет правильный образ жизни.
|
|
Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»
